DOLOR NEUROPÁTICO. Abordaje y tratamiento

El Dolor Neuropático es definido como el dolor que se origina de una lesión o disfunción del sistema nervioso (central, periférico y autonómico).

Es una causa frecuente de dolor, comúnmente mal diagnosticado y mal tratado, además, relacionado con cambios del estado emocional, discapacidad y pérdida en la calidad de vida de los pacientes.

A diferencia del dolor de origen nociceptivo, que es el resultado de la activación fisiológica de los nociceptores, el dolor neuropático crónico se convierte en una enfermedad al modificar las vías regulares de la transmisión del dolor.

Según el sitio de la lesión o disfunción puede ser clasificado en periférico, central o autonómico. Al igual ha sido clasificado; según su etiología, signos y síntomas, y mecanismos de posible origen del dolor.

Lo difícil y complicado de su clasificación, como del mecanismo de acción y su tratamiento, se debe principalmente a que, por lo general, un mismo paciente puede presentar más de una  sintomatología, mecanismo de producción y localización de la lesión. No se puede dejar de mencionar, que el dolor neuropático puede coexistir o cabalgar con un dolor de origen nociceptivo e idiopático, y que, como toda enfermedad crónica, afecta generalmente el estado emocional del paciente.

Diagnóstico

En un principio, tanto el diagnóstico como el tratamiento de este tipo de dolor, se efectuaba relacionando el dolor con la enfermedad concomitante que pudiera tener un paciente. Este abordaje dejó de utilizarse debido a que no todos los pacientes con una enfermedad o condición pre-existente presentaban dolor. Por ejemplo, la prevalencia de neuropatía diabética dolorosa en un estudio llevado a cabo en UK  fue del 16% en pacientes que presentaban esa enfermedad. Por otra parte, los pacientes diabéticos afectados de dolor neuropático relacionado pueden presentar diferentes tipos y características del dolor, entre las cuales se incluyen; alodinia, hiperalgesia, déficit sensorial, dolor espontáneo, mecánico, o diferente respuesta al frío o al calor. 

Es igualmente imposible predecir el curso de la condición dolorosa y del grado de discapacidad física en pacientes que padecen de una misma enfermedad. Por lo general, el dolor neuropático raramente se cura o desaparece y tiende hacerse crónico.

Otro abordaje propuesto para su clasificación, diagnóstico y opciones de tratamiento se basaba principalmente en la relación mecanismos-síntomas. Se han identificado, por lo menos teóricamente, múltiples mecanismos fisiopatológicos que pueden generar la sintomatología dolorosa tanto en el sistema nervioso periférico como en el central. Creemos necesario y obligatorio conocerlos y recordarlos, por lo cual, haremos mención de ellos:

• Sensibilización periférica y impulsos ectópicos generados en las fibras nociceptivas aferentes primarias por daño o lesión de un nervio periférico

La sensación dolorosa se genera normalmente con la activación, mediante un estímulo, de la actividad de las fibras C (no mielinizadas) y las fibras Ad (pequeñas mielinizadas). La sensibilización se traduce en una respuesta anormal (activación de los nociceptores) sin presencia de un estímulo suficientemente doloroso, lesión o inflamación tisular. Como consecuencia de esto, podremos encontrar los síntomas relacionados con dolores espontáneos como: alodinia, hiperalgesia, alodinia al aumento de temperatura, hiperalgesia al calor en la zona afectada.

La generación de descargas ectópicas, después de la lesión de un nervio periférico o a una respuesta inflamatoria crónica, se ha relacionado con la sensibilización en una zona remota al sitio de la lesión, particularmente, adyacente a la raíz dorsal del ganglio y se ha asociado con el aumento de activación de los canales de sodio voltaje dependientes.

• Influencia de la actividad simpática y de las catecolaminas sobre la sensibilización y daño de las fibras aferentes primarias

Normalmente, los nociceptores aferentes primarios no son sensibles a las catecolaminas y su actividad no es afectada por el sistema simpático. Después de una lesión nerviosa la regeneración natural de las fibras C nociceptivas se hacen a través de un mecanismo adrenoreceptor. Adicionalmente a este mecanismo periférico se piensa que existe una unión de las neuronas aferentes y las simpáticas dentro de la raíz del ganglio dorsal. Esto nos podría explicar, no solo el mecanismo de dolor del dolor mantenido por el simpático y los síndromes dolorosos regionales complejos, sino también, un incremento de la alodinia e hiperalgesia como la relacionada con cambios de temperatura.

• Inflamación de un tronco nervioso periférico

El tejido conectivo de la vaina perineural de los nervios periférico se encuentra inervado por fibras sensoriales. Estas pequeñas fibras nociceptores pueden potencialmente ser una fuente del dolor en aquellas condiciones patológicas con componente inflamatorio importante (Neuralgia postherpética) pudiendo explicarnos el componente hiperalgésico en este tipo de enfermedades.

• Sensibilización central como consecuencia de hiperactividad nociceptora           

Una actividad nociceptora prolongada en el tiempo se traduce en un aumento de la  respuesta fisiológica por parte del SNC. Además, se observa un crecimiento del campo de las neuronas receptivas localizadas en el hasta posterior de la médula. A este proceso se le denomina sensibilización central. Los neuropéptidos como la sustancia P y los aminoácidos excitatorios liberados por las fibras C terminales actúan sobre los receptores NMDA contribuyendo a generar este proceso.

Cuando se presenta la condición de sensibilización central, las fibras mecanoreceptoras aferentes primarias (fibras Ab), que normalmente responden a estímulos táctiles inocuos, comienzan a activar a nivel central las neuronas que responden a señales dolorosas. Este fenómeno es una respuesta fisiológica y reversible.

• Reorganización de las sinapsis a nivel central como consecuencia de degeneración nociceptora

El daño de un nervio periférico puede conducir a generar un proceso de reorganización anatómica a nivel central que conllevaría a producir un estado de alodinia mecánica. La lamina II del hasta dorsal de la médula normalmente recibe el estímulo de las fibras de pequeño calibre generando una respuesta preferentemente a estímulos nociceptivos. Cuando se produce el fenómeno de reorganización central, las fibras mecano-receptoras Ab, que normalmente terminan en las laminas más profundas (III y IV), crecen y se regeneran contactando entonces directamente la lamina II produciendo en la sintomatología mencionada.

• Desinhibición: Pérdida diferencial de las fibras aferentes Ad

Se tiene evidencia que diferentes tipos de dolor neuropático pueden ser producidos por la pérdida o cambio de sensaciones de un tipo en particular de fibras aferentes Ad, concretamente, las que transmiten el frío.

Actualmente esta orientación ha caído en desuso debido a que es difícil demostrar el mecanismo particular que produce el dolor neuropático en cada individuo. Además, un mecanismo, por sí solo, podría explicarnos diferentes síntomas, y diferentes síntomas podrían ser explicados por diferentes mecanismos.

El dolor neuropático está caracterizado por dolor espontáneo y provocado, por sintomatología positiva como parestesias y disestesias, y por signos negativos, como déficit sensorial. Adicionalmente a esto, se pueden agregar otras sintomatologías y signos clínicos como; paresis, parálisis, contracturas musculares y signos autonómicos. No es posible determinar la etiología del dolor neuropático basándose solo en las características clínicas del dolor.

Por lo tanto: El diagnóstico se debe hacer basado en una meticulosa historia clínica (anamnesis, test de orientación diagnosticas), exploración física y neurológica, diagnóstico topográfico de la lesión (pruebas complementarias) y el diagnóstico etiológico de la lesión.

Tratamiento

Un correcto diagnóstico nos permitirá un tratamiento hecho a la medida de cada enfermo. Creemos que el abordaje multimodal y multidisciplinario es el más adecuado.

Tratamiento farmacológico:

Por lo general los fármacos analgésicos; AINEs y los opioides, sus derivados y relacionados, no mejoran de manera significativa la intensidad del dolor cuando el mismo es de origen puramente neuropático, por lo cual, debemos utilizar de entrada los medicamentos coadyuvantes.

Los antiepilépticos de primera línea, con menos efectos adversos y más tolerables, como la gabapentina y la pregabalina, son los fármacos escogidos desde el primer momento. Luego, en caso de fracaso analgésico se escogerán los antiepilépticos de segunda línea como la carbamazepina, oxcarbazepina, acido valproico, Lamotrigina, topiramato, clonazepam, fenitoína.

Antidepresivos: Está demostrado su acción directa sobre el dolor. Además, el dolor neuropático, al tratarse de una condición crónica generalmente se encuentra asociado a un estado depresivo o ansioso, por lo cual, al mejorar la porción emocional, mejorará la patología dolorosa. Disponemos de una gran variedad de estos fármacos con diferentes composiciones y formas de acción, entre los cuales se encuentran: Los triciclicos (amitriptilina), los inhibidores de la receptación de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopram), los duales (duloxetina, venlafaxina) y los dopaminergicos (bupropion). El fallo o los efectos adversos que alguno de estos medicamentos pudiera presentar no descartaría la utilización de todo el grupo farmacológico ya que la mayoría de estos actúan y se componen de forma diferente, por lo cual, convendría intentar el uso de otro fármaco afín.

Anestésicos locales: Lidocaína suministrada IV o en forma de parche, la mexiletina por vía oral.

Otras opciones a considerar.

• Bloqueantes de los receptores NMDA: Ketamina

• Opiáceos: Metadona, oxicodona, morfina, codeína, fentanilo. Salvo condiciones particulares, sugerimos su utilización en este orden. Especial atención merece la metadona, que es un fármaco de actuación multireceptora sobre todo en los relacionados al dolor.

• Corticoides: Dexametasona, prednisolona.

• Ansiolíticos: Benzodiacepinas

• Agonistas de los receptores Gaba: Baclofeno

• Agonistas alfa-adrenérgicos: Clonidina

• Depletores de la sustancia P: Capsaicina (desensibilisación de las fibras C aferentes)

• Acción sobre actividad osteoclástica: Calcitonina

Tratamiento invasivo:

• Bloqueos nerviosos: Periféricos y centrales. Bloqueos del sistema autonómico. Bloqueos IV. Analgesia temporal, que puede ir de días a meses, más allá de la duración del efecto fisiológico del compuesto anestésico, justifica la utilización repetida de los bloqueos nerviosos.

• Infiltraciones: articulares con anestésicos locales, corticoides y ácido hialurónico, pericicatriciales y unión neuromuscular (trigger points) con lidocaína y toxina botulínica.

• Radiofrecuencia pulsada

• Procedimientos ablativos: Radiofrecuencia térmica, utilización de sustancias neurodestructoras (Alcohol, fenol).

• Neuromodulación del dolor: Sistemas implantables: Estimuladores eléctricos de nervios periféricos y médula espinal. Bombas de infusión de medicación.

• Tratamientos complementarios: TENS, Acupuntura.

Referencias

Haanpaa M, Treede Rolf-Detlef. Diagnosis and Classification of Neuropathic Pain. IASP. Pain clinical updates. Vol.XVIII, issue 7. September 2010.

Baron R. Peripheral Neuropathic Pain: From mechanisms to symptoms. The clinical journal of pain. Vol 16. No.2, Supplement 2000:512-20.

Martinez-Salio et al. Diagnostico y tratamiento del dolor neuropático. Conferencia de consenso. En: Med Clin (barc). 2009;133(16):629-636.