Mitos y verdades sobre el dolor lumbar
Información general
El dolor lumbar, también conocido como lumbalgia es el dolor localizado en la parte inferior de la columna. Este segmento agrupa las vértebras comprendidas entre L1 y S1.
La columna vertebral es un sistema biomecánico complejo que se forma de la unión de vertebras, discos, ligamentos y músculos. Igualmente, en la columna, o a través de ella, discurre la medula espinal que es parte del sistema nervioso central de la cual entran y salen nervios que dan información sensitiva y motora a todas las partes del cuerpo. De esta manera, son muchas las estructuras pueden estar implicadas en un episodio de dolor lumbar. En la mayoría de los casos, no hay una, sino varias estructuras involucradas en el origen y la perpetuación del dolor y es por ello por lo que es fundamental encontrar cuál o cuáles no los focos de dolor lumbar.
Mitos y verdades sobre las causas del dolor lumbar
Mitos:
Muchas personas piensan que la causa del dolor lumbar es una deformidad de la columna, o la presencia de una hernia en un disco intervertebral, pero lo cierto es que en la mayoría de los casos el dolor lumbar es bastante más complejo y las deformidades de la columna no son precisamente la causa más frecuente. Por otra parte, los problemas en los discos, incluidas las hernias, no son necesariamente la causa primaria del dolor en la mayoría de los casos, siendo necesario una evaluación más completa del fenómeno doloroso para tener en cuenta un número mayor de elementos. Hace algunos años se realizó un estudio, que agrupaba los resultados de varios estudios, (metaanálisis), sobre resultados de resonancias magnéticas de individuos asintomáticos, o sea, sin dolor, y se demostró que pueden existir problemas significativos en la columna lumbar en las personas que no expresan dolor. En este estudio se pudo documentar la presencia de hernias discales y otros problemas llamativos en la columna lumbar (distensiones y protrusiones de los discos), en personas que por lo demás, no aquejaban dolor. Así quedó demostrado que la presencia de problemas en los discos intervertebrales no supone necesariamente la presencia de dolor. Del mismo modo, es frecuente ver personas que se quejan de dolor lumbar en las que, por lo demás, no hay evidencias de daños o enfermedades que afecten la columna de forma significativa.
Verdades:
Con mucha frecuencia el dolor lumbar está causado por la inflamación de unas pequeñas articulaciones que contribuyen a la estabilidad de la columna, son las conocidas como articulaciones apofisarias o facetas lumbares. La mayoría de los autores opinan que la inflamación y especialmente la sobre carga de las articulaciones apofisarias, es la responsable principal del dolor lumbar de tipo mecánico en el adulto. Las articulaciones apofisarias, son las conexiones entre las diferentes vertebras y son las que permiten la movilidad de la columna, permitiendo movimientos de flexión, extensión y rotación. Estas pequeñas articulaciones están formadas por una capsula, rodeada y reforzada por ligamentos que le aportan resistencia a la articulación. Las articulaciones facetarias están situadas en la parte posterior de las vértebras, mientras que los discos se sitúan en la parte anterior. Los discos tienen un comportamiento más bien elástico y permite la movilidad en diferentes ejes. Los discos son los que permiten la absorción del peso axial de la columna. Las facetas en cambio tienen un comportamiento más mecánico. La faceta está protegida por la cápsula articular, cuyas terminaciones nerviosas transportan información sobre posición y carga de la articulación.
En ocasiones los problemas principales de la espalda son de tipo inflamatorio, por osteo-artritis de las articulaciones facetarias que hemos mencionados o por la presencia de una hernia en un disco intervertebral. Con frecuencia las hernias en los discos pueden avanzar hacia el canal medular o incluso ocluir parcialmente los agujeros por los que los nervios espinales entran y salen de la columna y producir una irritación de estos nervios.
En el caso del segmento lumbar, la compresión de estos nervios puede derivar en un episodio de ciática, que es un dolor más bien de tipo neuropático que se irradia comúnmente a lo largo del trayecto del nervio o los nervios en cuestión hacia una, o las dos piernas. Cuando el dolor lumbar se asocia a un episodio de ciática, se conoce como lumbo ciatalgia y el manejo puede incluir infiltraciones de antinflamatorios potentes como los corticoides en el espacio epidural, o incluso, eventualmente, una intervención quirurgica.
Sin embargo, la mayoría de las veces, el dolor lumbar es de tipo mecánico, y segmentario. O sea, se comporta como un dolor más bien localizado en la región lumbar irradiado difusamente a la pelvis posterior o la raiz de los muslos. Habitualmente es un dolor sordo, mantenido, en forma de barra. Empeora con la extensión o la rotación del tronco. En estos casos, los elementos más comúnmente implicados son las articulaciones facetarias como habíamos mencionado y con intervención de los músculos de la columna lumbar, como los músculos axiales de la columna, o músculos más voluminosos y profundos como el cuadrado lumbar o las iliopsoas. Los dolores lumbares con participación muscular suelen ser muy posturales y se acompañan de rigidez y chasquidos que a menudo la gente percibe como si algo se hubiese roto o salido de lugar. Las fascias musculares que son estructuras de tejido conectivo que rodea a los músculos, con frecuencia se inflaman y producen estos chasquidos al rozar unas con otras al tiempo que nos movemos o adoptamos determinadas posturas. El tratamiento de la contractura muscular asociada al dolor lumbar mecánico debe ser siempre parte del manejo integral de este tipo de dolor y muchas veces supone la intervención de rehabilitadores o fisioterapeutas.
Otras veces, menos frecuentes, detrás de un dolor lumbar severo puede esconderse una lesión ósea por fractura, y aplastamiento de vertebras. Las vértebras se pueden romper o colapsar por traumatismos o posturas. Este tipo de dolor es bastante intenso, muchas veces súbito, y pocas veces agradecido al tratamiento conservador. La pérdida de densidad ósea debido a la edad es la causa más frecuente de las fracturas vertebrales. Estas fracturas muchas veces cronifican el dolor y dificultan el proceso de mejoría y recuperación. Hay que sospechar fracturas por fragilidad en personas muy mayores, debilitadas, con osteoporosis o con enfermedades crónicas debilitantes, especialmente de tipo respiratorio. Otras veces hay que sospechar fracturas vertebrales tras caídas, traumatismos, y accidentes. Para el diagnostico de estas lesiones es necesario recurrir a pruebas especiales de imagen como la resonancia magnética o la tomografía computarizada. Las fracturas vertebrales no son raras. sin embargo, son más frecuentes en el segmento medio de la columna como la parte dorsal.
La artrosis y el proceso degenerativo propio de la edad hace que los discos intervertebrales se deshidraten y puedan altura. Estos discos tienen entre sus funciones absorber el peso axial de la columna. La pérdida de altura de los discos hace aumentar la carga sobre las articulaciones facetarias que se inflaman (artritis) y forman espolones óseos que con frecuencia ocupan el espacio las aberturas para las raíces nerviosas. Estos espolones u osteofitos pueden comprimir las raíces nerviosas añadiendo afectaciones tipo ciática al dolor lumbar mecánico. La osteoartritis de las articulaciones de la columna causa dolor y rigidez que tiende a perpetuarse con el tiempo.
Una rotura del anillo fibroso o una hernia de disco pueden causar dolor lumbar. El disco posee una cubierta resistente (anillo fibroso) y un interior blando y gelatinoso. Si un disco se sobrecarga repetidamente por las vértebras que tiene por encima y por debajo (como cuando una persona se inclina hacia adelante, sobre todo cuando al levantar un objeto pesado), la capa externa puede desgarrarse (romperse) y causar dolor. El contenido del disco puede migrar a través del desgarro y protruir hacia el exterior (hernia). Este bulto puede comprimir, irritar e incluso dañar la raíz del nervio raquídeo contiguo, causando más dolor y síntomas que se sienten en una o ambas piernas. Un disco roto o herniado que afecta los nervios también causa ciatalgia. Sin embargo, los estudios de diagnóstico por la imagen como la resonancia magnética nuclear (RMN) a menudo muestran discos abultados en personas que no presentan síntomas ni problemas, como habíamos mencionado anteriormente.
Otro problema frecuente y muchas veces de tipo degenerativo, es la estrechez del canal lumbar. El conducto raquídeo, está en el centro de la columna vertebral y es el canal por donde se extiende el haz de nervios que conforman la medula espinal. La estrechez de este canal es una causa frecuente de dolor lumbar en personas mayores. Aunque puede haber también personas que han nacido con el conducto raquídeo estrecho. En las personas con canal raquídeo estrecho suele haber dolor de tipo ciática y claudicación intermitente con la marcha asociado al dolor lumbar.
Conclusiones
En definitiva, el dolor lumbar es un fenómeno complejo en el que muchas veces no existe una única causa. Hay personas con mucho dolor y con pruebas de imagen relativamente correctas. Del mismo modo que hay personas con problemas severos en las vértebras o en los discos, sin que estas personas aquejen dolor. Los problemas degenerativos de las articulaciones y los discos vertebrales asociados al envejecimiento con toda seguridad con la causa más frecuente de dolor lumbar en las personas mayores.
En MIVI Salud recibimos con normalidad pacientes que adolecen de estos tipos de patologías. Estudiando cada caso, podemos dar una solución especializada a cada tipo de dolor.
Doctor David García
Doctor de la Unidad de Dolor Mivi Sant Cugat, Mivi Sabadell y Mivi Lleida